실손보험 청구 간소화법 국회 통과, 실손보험 특징 및 종류와 청구서류

실손보험 청구 간소화법(전산화) 개정안이 15일 국회 정무위원회를 통과했습니다.  보험업 법 개정안인 실손보험 청구 간소화법에 따라서 달라지는 실손보험 청구방법에 대해 알아보고, 실손보험 특징 및 종류와 청구서류에 대해서 알아보도록 하겠습니다

 

 

 

개정안은 실손보험 청구 절차를 전문 중계기관에 위탁해 청구 과정을 전산화하는 것으로,  실손보험청구간소화는 보험금 청구를 위한 종이서류를 전자서류로 대체하는 것이 목적입니다

 

보험업 법 개정안(실손보험청구 간소화-전산화) 통과

실손보험청구간소화(전산화)를 담은 보험업 법 개정안이 15일 국회를 통과했습니다

이번에 통과된 개정안에는 실손보험 청구 절차를 전문 중계기관에 위탁해 청구 과정을 전산화하도록 하는 규정이 담겨있습니다.  실손보험청구간소화는 기존에 보험금 청구를 병원비 영수증이나 진단서등의 청구서류를 종이로 처리하던 것을 전자서류로 대체하는 시스템입니다.

 

 

 

 보험 가입자가 보험금을 받기 위해 관련 자료를 의료 기관에 요청하면, 의료기관이 이 자료를 전산망을 통해 제3의 중계기관을 통해 보험사로 전송하게 하여 보험금 청구를 하는 것입니다

실손보험청구간소화는 2009년 시행하려 하였지만 의료업계의 반발로 14년째 미뤄지다가 이번에 상임위에 통과가 되었습니다.  이번에는 본회의에서 통과되어 보험금 청구가 간소화되었으면 좋겠습니다

 

 

실손보험이란?

실손의료보험은 질병 혹은 상해로 치료 시에 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험상품입니다.

진료비 계산서를 보면 크게 급여와 비급여라는 항목이 있고 급여 항목에서 본인부담금과 공단부담금이 있는데, 실손의료보험이 보장하는 것은 본인부담금과 비급여 항목을 가입한 보험의 보장한 도안에서 자기 부담금 (10% 또는 20%)을 제외한 나머지를 보상해 주는 보험입니다.

 

기존의 진단금의 형태로 보장하던 정액형 보험과 달리 실제 납부한 병원비의 실제비용을 보상해 주는 보험으로 납부한 병원비의 상당 부분을 돌려받을 수 있는 장점이 있습니다. 2017년 4월 이후 판매 중인 현재의 실손의료보험은 치과, 한방치료는 건강보험 급여의료비에 한해 보장하고 비급여의료비는 보장하지 않습니다.  

 

 

실손보험 청구방법

사용한 병원비의 실손보험 청구는 PC 및 모바일 홈페이지를 통해서 온라인 청구가 가능합니다. PC와 모바일(핸드폰)을 통해 청구하실 때  개인 인증서가 필요합니다.  온라인이 아닌 우편, 직접 방문, FAX, 보험 계약관리 담당자를 통해서도 접수하실 수 있습니다.  단, 보통 5천만 원 이상 또는 사망보험금 청구건, 보험금을 위임하시는 경우에는 우편/방문을 통해 원본 서류 제출이 필요합니다

 

실손보험 청구서류

※ 실손보험 청구서류는 질병의 보편적인 청구서류로 가입회사나 치료에 따라 달라질 수 있습니다

 

공통서류

1. 보험금 청구서 

2. 보험금 청구 동의서

3. 신분증 사본 (온라인 신청은 필요하지 않습니다)

 

 

 

입원

1. 진료비계산서

2. 진료비세부내역서

3. 진단서 (질병분류코드, 입퇴원기간 기재 필수)

    입퇴원확인서나 진료확인서 대체 가능(질병분류코드, 입퇴원기간 기재 시)

 

 

통원

   - 3만 원 미만

     진료비계산서, 진료비세부내역서

 

   - 3만 원 ~ 10만 원

     진료비계산서, 진료비세부내역서, 질병분류코드가 기재된 처방전

 

   - 10만 원 이상

    진료비계산서, 진료비세부내역서, 질병분류코드가 기재된 처방전

    * 진단서등의 추가서류를 요청할 수도 있습니다

 

실손의료비 보험 청구대행 서비스

실손의료비 보험 청구대행 서비스는 가입 중인 실손보험이 2군데 이상인 경우 기존에는 각 회사마다 보험금 청구를 해야 했지만, 이제는 보험회사에서 2개 이상의 보험사에 가입 중인 경우 보험금 청구의 불편을 덜어주고자 한 곳에 접수한 서류를 다른 보험회사로 전송해 주는 서비스입니다. 

 

청구대행 서비스는 실손의료비만 해당되며 다른 특약은 해당되지 않습니다. 실손보험 의료비 청구대행서비스를 이용하려면 보험금을 청구하는 회사에 '실손 의료비 보험금 청구 서류 접수 대행 서비스 신청서'를 작성해서 함께 접수하면 중복가입되어 있는 보험회사에 일괄 접수가 이루어집니다. 보험금 청구 대행 서비스 양식은 각 보험사 홈페이지 보험금 청구서류메뉴에 가시면 양식을 다운로드하실 수 있습니다

 

기존 및 단독형 실손보험 특징

구분	기존(특약형) 상품	단독형 상품
상품형태	특약	주계약
월보험료(예시) 남자 40세 기준	7~10만원(주계약, 특약포함)	1만원대
보험료 갱신주기	3 ~ 5년	1년
위험률 변동폭	별도의 신고기준 없음	업계 평균 수준보다 10% 초과 시 금감원에 사전신고
주요보장	실손 + 사망 + 휴유장애 등	실손보상
보장내용	가입후 변경 불가	일정주기(최대15년)마다 변경
자기부담금	10%로 일률적	10%와 20% 중 선택

 

 

실손보험의 종류 (1세대 ~ 4세대 보험)

▶ 1세대 - 표준화 이전

     처음 ~ 2000년 9월까지 가입

     자기 부담금이 없거나 적어서 병원비의 대부분 보상

     보장한도가 이후에 비해 낮음, 갱신주기 5년

     갱신 시 갱신보험료 인상률이 월등히 높음

 

▶ 2세대 - 표준화 이후 실손 

    2009년 8월 ~ 2013년 3월 가입

    3년 갱신, 80세 ~ 100세 보장

 

    2013년 4월 ~ 2017년 3월 가입

    1년 갱신, 15년 단위 재가입

 

    보장한도가 최대 5천만 원

    급여, 비급여 자기 부담률이 10%

    갱신 시 보험료 인상폭 높음

 

 

▶ 3세대 - 착한 실손

    2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입

    1,2세대 실손에 비해 보험료가 저렴

    특약형 선택 가입가능(mri/mra, 도수치료등)

    기존보다 보상범위 넓어짐

    자기 부담률 급여 10%, 비급여 20%, 선택특약 30%

 

 

>>> 4세대 실손보험 자세히 보기 >>>

 

 

▶ 4세대

    2021년 7월 ~ 현재까지 가입

   3세대 보험료보다 보험료가 더 저렴

   입통원 보장금액 확대

   1년 갱신 5년 재가입, 보험금청구 다발자는 1년 최대 300%까지 보험료 인상예정

 

 

 

 

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